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47例外伤性肝破裂的诊疗分析
作者:王照红  时间:2007/11/23 10:04:00  来源:论文天下论文网
[摘  要] 目的:探讨外伤性肝破裂的早期诊断及治疗方法。 方法:回顾性分析我院近5年来47例外伤性肝破裂的诊治资料。结果:47例患者中,手术治疗29例,非手术治疗18例,治愈43例,死亡4例。 结论:准确的诊断与伤情评估,合理果断选择治疗方案,术前积极的抗休克治疗,简单有效的手术方式在肝外伤救治中至关重要。

  [关键词] 肝破裂;临床诊断;治疗
    
  肝脏是人体最大的实质性脏器,在外伤中肝破裂常见而且一旦发生往往病情危重,同时肝外伤常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤,死亡率高达10%~30%[1]。现就我院2001年2月至2006 年5月收治的47例外伤性肝破裂的临床诊治资料报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  男31例,女16例,年龄14岁~65岁,平均年龄(43±11.2)岁;车祸伤22例,刀刺伤6例,打击伤12例,坠落伤4例,挤压伤2例,其他1例。开放性损伤18例,闭合性损伤29例。

  1.2  伤情及分级  按美国创伤外科学会器官损伤程度分级(OIS)委员会肝脏损伤分级标准(AAST)分类[2],Ⅰ级8例,Ⅱ级11例,Ⅲ级16例,Ⅳ级7例,Ⅴ级5例,Ⅵ级0例。

  1.3  合并伤  32例伴有其他脏器损伤, 肋骨骨折14例,血气胸6例,脾破裂4例,空腔脏器破裂5例,胰腺损伤1例,颅脑损伤6例, 肾挫伤3例,脊柱及四肢骨折7例。

  1.4  治疗方法  非手术治疗18例, 手术治疗29例。上述非手术治疗患者病情分级均属于Ⅰ级~Ⅲ级,采取卧床休息、抗休克、抗炎、止血及补液等对症支持治疗后全部治愈。29例患者行手术治疗,手术方式:15例行肝破裂单纯清创缝合修补术,其中Ⅱ级3例,Ⅲ级12例;纱布填塞法7例,Ⅲ级2例,Ⅳ级4例,Ⅴ级1例;不规则肝切除5例,Ⅳ级2例,Ⅴ级3例;肝动脉结扎术2例,Ⅳ级1例,Ⅴ级1例。

  2  结果

  非手术治疗组均治愈,无明显并发症。29例手术患者治愈25例,术中死亡2例,均死于无法控制的大出血,术后死亡2例,1例死于多器官功能衰竭,1例因严重颅脑损伤死亡。术后并发胆汁瘘1例,肝周脓肿2例,肝脓肿1例,应激性溃疡出血3例,术后出血1例,并发症发生率27.6%。

  3  讨论

  3.1  诊断  外伤性肝破裂的诊断要依靠外伤史、症状、体征,结合影像学检查综合进行临床判断。诊断性腹腔穿刺简单易行, 阳性率较高,是临床诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。诊断时应明确两个问题:判断有无肝外伤及其损伤的严重程度;判断有无合并其他脏器的损伤。B超检查简单有效,CT诊断肝损伤的准确率>95%[3]。本组病例有36例在早期得到了B超或CT的明确诊断。当然,外科医生不应完全依赖影像检查,尤其对那些血液动力学不稳定的患者,从接诊后即应积极地液体复苏,尽量维持血液动力学稳定,缩短术前延搁时间,诊疗并施。在危急情况下,结合病史、体查,仅在诊断性腹腔穿刺确认有出血下即迅速剖腹探查,而无需B超、CT等检查,同时应注意复合伤的存在。

  3.2  治疗方法的选择

  3.2.1  保守治疗  既往的观点是肝破裂一旦确定即应立即手术处理[4],但近20年国内外大量文献证实在手术时50%~86%的患者肝损伤已不再出血[5]。在实践中也发现轻型肝外伤手术时出血多已停止,术中单纯对拢缝合及引流已并非十分必要。目前多数观点支持Ⅰ级~Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗,而部分学者认为只要血流动力学稳定,在密切的监护下,Ⅳ级、Ⅴ级的肝外伤也可以采取保守治疗的方法[6]。相对于手术治疗,非手术治疗的输血量少,腹腔感染等并发症的发生率低,住院时间更短。本组47例中18例保守治疗均取得成功。笔者分析本院病例后认为Ⅰ级~Ⅲ级的肝损伤患者在满足以下情况时可以考虑非手术治疗:血流动力学稳定或经输血(<600 ml)后稳定;无腹膜刺激征或轻微;B超或CT检查肝破裂程度轻,腹腔积血<500 ml,且动态观察出血量不增多;无腹腔内其他重要脏器损伤或腹腔内其他脏器损伤无须手术治疗。观察期间应尽可能减少患者的搬动,密切观察生命体征和腹部情况,动态进行血常规、B 超、CT检查,如病情无好转或趋于恶化,应及时进行手术治疗。



  3.2.2  手术治疗  重度肝损伤Ⅲ级~Ⅵ级大都需手术治疗,其原则是迅速有效止血、清除失活组织、防止胆汁溢漏、充分引流腹腔、预防感染及观察再出血情况[7]。根据不同的情况采取不同的处理方式,临床上常用的手术方法有,单纯缝合修补法:本法适用于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例。如在缝合前将大网膜、明胶海绵、或氧化纤维填入裂口,可提高止血效果并加强缝合线的稳固性;纱布填塞法:用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意且无条件进行较大手术的患者,有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口后,用长而宽的纱布按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的;不规则肝叶切除术:此法适用于有大块肝组织破损,特别是粉碎性肝破裂、实质断离及毁损严重时。做不规则肝叶切除时应尽可能多地保留正常肝组织,以减少手术病死率和术后并发症,切面的血管和胆管均应予以结扎;肝动脉结扎术:本法适用于肝裂口深在不易显露或血管回缩无法止血等不易控制的动脉性出血,能达到满意的治疗效果。本组病例中17例手术的Ⅱ级~Ⅲ级肝损伤患者有15例行单纯缝合修补术均取得了满意效果,未出现并发症;28例Ⅲ级~Ⅴ级患者26例行手术治疗,其中有7例行纱布填塞,5例填塞止血成功,2例因失血过多及不能控制的大出血而死亡;5例不规则肝叶切除和2例肝动脉结扎术患者挽救了生命但术后都出现了不同程度的并发症。因此,在手术时应根据患者的肝损伤情况选择不同的手术方法,力求简单有效。对于窄而深的伤口或巨大肝实质血肿, 肝内胆管损伤可能性很大,术后可能出现胆管出血、胆血返流和脓肿形成,应行胆道T 管引流。腹腔充分低位引流也十分重要,有利于观察是否继续出血,又可将失活坏死的肝组织和胆汁等引流到体外,对控制腹腔内感染有重要作用。

  3.3  合并伤的处理  合并伤的处理程序按胸→腹→脑→四肢→脊柱先后进行[8]。肝损伤常合并其他器官的损伤,这也是肝损伤病死率高的原因之一。本组有26例有其他器官的合并伤, 1例因严重颅脑损伤而死亡,其中1例有3个其他器官同时受伤。经常受累的器官有脾、胰、胃、肠、肾、骨、脑等。因此,在剖腹探查时一定要全面、仔细探查其他腹内脏器,以免漏诊。

  3.4  术后并发症  术后并发症的处理也是影响手术成功与否的一个很重要的因素。最常见的是感染,可发生于肝内或肝外,也可在腹腔其他部位,治疗主要靠充分引流与有效抗生素。术后出血也较常见,术后如腹腔引流血性液体超过150 ml/h,应引起高度重视,这多与术中肝损伤处血管未能有效结扎或创面广泛渗血有关,应再次剖腹探查止血;术后1周出血,多与肝损伤后坏死组织脱落、继发感染、凝血功能异常、肝内血肿破裂等有关,应根据其出血量与速度考虑是否再手术处理。胆道出血常因肝中心坏死或血肿成继发脓肿引起,表现为消化道出血,常伴上腹痛、黄疸,出血多呈周期性,如有T管引流则易诊断,否则需进行纤维十二指肠镜检查、B 超或 CT 辅助诊断。其他比较多见的还有肝坏死、胆漏、应激性溃疡、全身炎症反应综合征、多器官功能不全等,应在术后密切观察,从而及早发现和及早处理。

  参考文献:

  [1]  李建业,周异群.使用腹部外科[M].天津:天津科学技术山版社,1999:173.

  [2]  Pachter HZ, Spencer FC,Hofstetter S.Significent trends in the treatment ofhepatic trauma, experience with 411 in juries[J].Ann sury, 1992, 215:492500.

  [3]  张 跃,华积德.成人钝性肝损伤的非手术治疗现状[J].中华创伤杂志,2003,16:8385.

  [4]  胡复吾.外伤性肝破裂治疗体会[J].中国医学杂志,2004,2(1):2224.

  [5]  黎沾良.腹部创伤处理的进展[J].中华创伤杂志,2003,19:133134.

  [6]  Karkiner A, Temir G, Utku M, et al.The efficacy of nonoperative management in childhood blunthepatic trauma[J].Ulus Travma Derg , 2005, 11(2):128133.

  [7]  黄志强,裘法祖.腹部外科手术学[M] .长沙:湖南科学技术出版社,2002:119127.

  [8]  施巨友.严重多发伤150例诊治分析[J].中国实用外科杂志,1997,7(7):424.

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