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脂肪栓塞综合征21例报告
作者:李金云 王建伟  时间:2007/11/22 14:16:00  来源:论文天下论文网

【关键词】  脂肪

    脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是骨折后的严重并发症,该综合征是以肺部病变为基础,肺功能不全兼有神经系统改变的一组症候群创伤。近年来发生率有升高的趋势,其病死率高达50%。我院自2000~2004年共收治骨折后并发FES21例,现回顾性分析该病发生的特点、诊治情况及治疗经验,并总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 该组患者21例,男17例,女4例;年龄25~55岁,平均36岁。致伤原因:车祸伤15例,压砸伤4例,高处坠落伤2例。骨折部位:股骨骨折17例,胫腓骨骨折4例。FES均为受伤6~72h后发生。临床表现为:肺部症状即胸闷、呼吸困难、急促;神经系统症状如头痛、烦躁不安、谵语、神志不清;体温升高,可达39℃以上;脉搏增快,可>160次/min;呼吸频率加快,可>36次/min;实验室检查:血小板均不同程度减少,血沉增快;尿中检出脂肪滴。根据Gurd和Wilson [1] 脂肪栓塞诊断标准,本组21例均获确诊,其中暴发型5例,完全性6例,不完全性10例。

    1.2 诊断标准 (1)点状出血;(2)呼吸系统症状,肺部X线表现;(3)头部外伤以外的症状为主要标准,动脉血氧分压降低、血红蛋白下降为次要标准;脉搏增快、发热、血小板减少、尿中出现脂肪滴及血沉增快等作为参考标准。符合主要标准2项以上或主要标准1项及次要标准、参考标准4项以上方可确诊 [1,2] 。

    1.3 治疗方法 以预防性治疗为主,主要措施是对重要脏器的保护,纠正缺氧和酸中毒,防治各种并发症。Krupa [3] 认为,严重创伤后及时补充血容量,预防和治疗休克,是预防FES的最重要措施;研究证实丹参注射液、参麦注射液、安宫牛黄丸对FES有明确的防治作用。近年来,激素在FES治疗中的作用已得到肯定,要采用早期大剂量使用的原则,因它可提高血中PaO 2 ,对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应,降低血小板的附着,稳定溶酶体膜,降低毛细血管通透性,减少间质性肺水肿和脑水肿 [4,5] 。对于FES的治疗应注意:(1)骨折患者,尤其是高危患者,如果临床上出现原因不明的高热、心动过速、呼吸困难或无颅脑外伤的患者出现嗜睡、烦躁、意识障碍等,应怀疑FES的可能,可给予激素预防性治疗。确诊FES后应给予大剂量的激素,一般用地塞米松20mg/d或者氢化考的松400~1000mg静脉滴注,qd,持续5~7天;(2)应用利尿剂及脱水剂,以减轻心脏负担及肺、脑水肿;(3)保持呼吸道通畅,纠正低氧血症,给予面罩或鼻导管给氧,必要时行气管插管呼吸机机械给氧;(4)改善微循环,物应用以疏通循环,减少栓塞;(5)积极应用抗生素防治感染;(6)维持水、电解质、酸碱平衡 [3,4] 。

    1.4 治疗结果 本组21例患者经过以上综合治疗,其中死亡1例,20例治疗后临床各项检查指标均恢复正常,生命体征恢复正常,病情平稳后治愈出院。



    2 讨论

    FES的发病机制目前尚未完全明了,主要有机械学说、化学毒素学说及二者混合型学说 [2,4] 。虽然临床与实验研究支持血中脂肪球是来自创伤部位,但血浆内乳糜微粒的聚合尚未得到肯定。血液中大量的脂肪球改变了血液液体力学的理化特性,一些物质围绕脂肪球形成更大的致病栓子引起肺泡毛细血管栓塞,随后脂肪栓子水解产生游离脂肪酸(FFA)引起化学和出血性肺炎。而创伤后儿茶酚胺诱发FFA的释放可能加剧脂肪栓塞病理变化,但不管其脂滴来源如何,都是血液中脂肪栓子阻塞人体各个内脏器官小动脉、毛细血管所构成的一种病理变化过程。FES主要根据临床症状、动脉血气分析、X线表现综合分析作出诊断。目前是根据Curd(1970年)提出的FES的临床标准加以修改作为诊断标准,本组21例均符合。FES的临床表现多不典型,常继发于严重的创伤及长管状骨折,伤后或术后3天内突然出现呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏出血、进行性的低氧血症,胸部X线片显示广泛的一侧或双肺的斑片样阴影等特征。若患者表现为突然出现的嗜睡、昏迷、烦躁及呼吸困难、高热、脉速、皮下出血点等症状时,应高度怀疑脂肪栓塞的可能 [3] 。FES发病急,来势凶猛,临床上应早期发现,早期治疗,早期骨折固定,防治休克。呼吸支持是治疗的关键,要保持呼吸道通畅,高浓度给氧,呼吸机辅助呼吸或高压氧治疗,使动脉氧分压维持正常。早期足量应用糖皮质激素是治疗的主要措施之一。一般地塞米松20mg/d或者氢化考的松400~1000mg静脉滴注,qd,持续5~7天,可稳定细胞膜,抑制游离脂肪酸堆积及其毒性,降低毛细血管通透性,稳定肺泡表面活性物质,减少肺间质水肿,使症状缓解。低分子右旋糖酐注射液的应用可有效防止弥漫性血管内凝血(DIC)的形成。治疗期间需给予有效抗生素治疗,以预防肺部感染 [2~6] 。

    参考文献

    1 Gurd AR,Wilson RI.The fat embolism syndrome.Bone Joint Surg(Br),1974,56B:408.

    2 刘沂,蔺锡侯.严重创伤及其并发症的治疗.西安:陕西科学技术出版社,1988,414-433.

    3 Krupa J.Fundamentals of comprehensive prevention of the post traumatic fat embolism syndrome.Acta Ohir Orthop Cech,1993,60(1):11.

    4 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1993,95-102.

    5 张群,张伯勋,刘郑生,等.血小板在脂肪栓塞综合征发病及诊断中的作用.中华创伤杂志,2000,16:160-162.

    6 Wenda W.Systemic complications in intramedullary nailing.Orthopade,1996,25(3):292.

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