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试论我国医疗体制改革的路径

摘 要:医疗体制改革是一项直接涉及到广大群众切身利益的改革,改革的成败关系到我国居民基本健康权利的保障和人力资本素质的提升。以往我国医疗体制的改革,是选择了一条市场化的道路,虽然极大地提高医疗机构效率运营,同时也引发了新的矛盾。其中一个突出的 问题 便是大多数居民失去了原有的医疗保障,他们承担了过多的改革成本。这种结果既不利于居民整体福利水平的提高,也有悖于改革的目标。
  关键词: 应用 医疗/改革/服务/医疗成本

  上个世纪90年代,在全国范围内的医疗体制改革,被看作是力度较大、成效显著的一项改革。 中国 的医疗体制改革确实给我们生活带来很多的变化,但也带来了新的矛盾。一方面老百姓越发感到“看病难、看病贵”,据权威机构的调查统计,90%的人对医疗变化表示不满。另一方面医疗机构的利用率却在不断地下降。据卫生部统计,2003年我国患病人数比 1993年增加了7.1亿,而就诊人数比1993年却减少了5.4亿。病床使用率城市由81%下降到61%, 农村 由44%下降到33%。城乡居民有48%的人有病不去就医,有29.6%的人应住院未去住院,其中大部分原因是 经济 原因。这一矛盾的现象不得不让我们反思中国医疗改革的问题及路径选择。

  一、我国医疗改革的进程及基本做法

  改革开放后,各项改革开始起步,医疗改革也开始酝酿。特别是在确定了市场化改革的目标后,医疗改革便开始了市场化的进程。从医疗供给角度,强调医疗机构的市场主体地位,建立多元化的医疗服务供给体制。具体的做法是,在城市首先将作为事业单位的公立医疗机构推向市场。 企业 自办的为职工服务的医疗机构也随着企业制度的改革被作为企业办 社会 的一项 内容 从企业主业中分离并走向市场。虽然这些机构并未进行产权制度的改革,但随着政府对公立医疗机构拨款的不断减少和企业资金的供应的终止,其运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。因为他们要靠服务收费来弥补成本。

  从医疗的需求角度,市场化改革实际上将医疗产品的需求作为一种私人物品的需求。既然是私人物品就需要以个人支付为主。在城市,职工在经历了短暂的定点定量享受免费的有限医疗服务后,便开始了向市场化的医疗保障制度过渡。最初1994年在“两江”地区搞试点(江苏的镇江和江西的九江)。1998年又将两江的医改经验在全国推广。在农村,随着80年代初期人民公社解体,农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;因为该制度赖以生存的体制基础已经不复存在。从此以后,农民的求医问药便只能依靠自己的力量。

  中国的医疗卫生体制变革的基本走向是市场化。因为从供给层面看,现在基本形成了商业化的服务提供模式。主要表现在,各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。

  在需求层面,计划体制下福利性的医疗保障制度解体后,居民医疗服务的满足只能通过市场来实现,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。 目前 在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1.2亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右。另外,无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后,农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性,但在操作中因过分追求小范围的收支平衡,也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说,医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度,基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域,也出现了类似的情况。可见,中国的医疗改革在把公立医疗机构推向市场的同时,也把大多数居民医疗需求推向市场,他们失去了原有的医疗保障。特别是收入极不稳定、低收入和无收入的居民,他们游离在社会统筹的医疗保障制度之外。

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